Con i glucocorticoidi a basso dosaggio tipicamente utilizzati per il trattamento di malattie infiammatorie croniche come l’artrite reumatoide nell’adulto, la perdita ossea dopo un anno è limitata. A rivelarlo è una nuova metanalisi di studi prospettici su un totale di 1565 pazienti con malattie infiammatorie croniche (44 articoli) e 679 pazienti sottoposti a trapianto (21 articoli). Il lavoro è stato presentato di recente a Parigi, in occasione dell’ultimo congresso della European League Against Rheumatism (EULAR).
Il trattamento con glucocorticoidi ad alte dosi, utilizzate nei pazienti sottoposti a trapianto, si associa a una perdita ossea notevole, in particolare a livello della colonna lombare. Al contrario, durante il trattamento con glucocorticoidi alle dosi più basse, utilizzate nella malattia infiammatoria cronica, la perdita ossea è limitata, ha spiegato Maarten Boers, professore di epidemiologia clinica presso il VU University Medical Center di Amsterdam.
Alla luce di questi risultati, concludono Boers e i colleghi, le linee guida esistenti dovrebbero essere aggiornate.
La perdita di massa ossea è un effetto collaterale noto dei glucocorticoidi, ma la sua entità finora non era stata quantificata in modo preciso. “Abbiamo cercato di quantificare l’effetto ‘puro’ dei glucocorticoidi, perché su questo ci sono davvero poche evidenze di alta qualità disponibili”, ha spiegato Boers.
La fonte dei dati è stata ottenuta da una ricerca su studi pubblicati in PubMed (n 1995-2012), Cochrane database ( 1995-2012), EMBASE (1995-2012) e riferimenti bibliografici successivi al 2012. Tutti i pazienti considerati nella metanalisi sono stati sottoposti ad almeno due misurazioni della densità minerale ossea (BMD) oltre un periodo di almeno 8 mesi. Nessun soggetto aveva assunto bifosfonati o altre terapie interferenti con il riassorbimento osseo ed erano consentiti solo la vitamina D3 e il calcio.
Le dosi di glucocorticoidi ( espresse come prednisone equivalenti) variavano da 1 a 16 mg/die (in media 9 mg/die) nei pazienti con malattie infiammatorie croniche e da 7 a 53 mg/die (in media 20 mg/die) nei pazienti sottoposti a trapianto. Nel primo gruppo, la perdita di massa ossea a livello della colonna lombare a un anno è risultata in media pari a – 1.8%. Nei pazienti in cui erano state fatte le misurazioni anche a livello del collo del femore, la perdita media di tessuto osseo è risultata pari a -1.3%. Nel gruppo sottoposto a trapianto, invece, la perdita ossea media è stata molto superiore: -4.9% a livello lombare e -3% a livello del collo del femore.
Tra i 44 studi in cui è stata riportata la BMD nei pazienti con malattie infiammatorie croniche, questo parametro è diminuito rispetto al basale, a livello colonna lombare, fino al 6% in uno studio ed è aumentato fino al 2% in un altro. Nei 39 studi in cui sono stati riportati i cambiamenti nella BMD a livello del collo del femore si sono evidenziati una riduzione fino al 7% e un aumento fino al 4%.
L’analisi dei dati di questi studi è limitata a un anno, ma circa i due terzi dei pazienti con malattia infiammatoria cronica erano in terapia cronica con glucocorticoidi, mentre quasi tutti quelli sottoposti a trapianto stavano appena iniziando il trattamento con gli steroidi.
“In media, la perdita ossea annuale con una vasta gamma di dosi è risultata limitata, ma i pazienti che stavano cominciando la terapia sono quelli che hanno mostrato le perdite maggiori” ha detto l’autore in un’intervista.
L’eterogeneità degli studi suggerisce, comunque, che siano fattori diversi dal dosaggio degli steroidi quelli principali nel determinare la perdita ossea. Anche se non sono disponibili dati per studiare questi fattori, sembra probabile che l’attività della malattia sia molto importante e agisca come fattore confondente. In altre parole, l’attività della malattia porta alla perdita ossea e dosi elevate di glucocorticoidi portano a perdita ossea. Un trattamento efficace di una malattia con attività elevata richiede dosi elevate di steroidi, ma l’interazione di questi fattori può portare a una perdita ossea paragonabile a quella di una bassa attività di malattia trattata con basse dosi.
Molti pazienti con artrite reumatoide sono sottoposti inizialmente a una terapia “ponte” con glucocorticoidi per alcuni mesi, fino a quando non fa effetto il metotressato, ha spiegato il reumatologo. “Noi preferiamo una terapia ‘light’, nella quale ii pazienti sono trattati inizialmente con una dose maggiore, pari a 30 mg, poi scalata rapidamente a 7,5 mg / die, dosaggio mantenuto per almeno 6 mesi. Diversi gruppi stanno consigliando di trattare per periodi più lunghi e dati osservazionali suggeriscono che molti pazienti vengono tenuti in terapia cronica per periodi superiori all’anno” ha riferito Boers.
Le linee guida nazionali differiscono tra loro, ma tutte riconoscono la necessità della profilassi in situazioni ad alto rischio e dello screening per i pazienti a rischio intermedio. Purtroppo, molti di coloro che secondo le linee guida avrebbero bisogno di un trattamento contro il riassorbimento osseo, non lo fanno, e le survey mostrano che questi farmaci sono utilizzati dal 70% dei pazienti trattati dai reumatologi e solo dal 30% circa di quelli trattati da altri specialisti, ha denunciato l’autore..
M.M. Baak, et al. One-year effects of glucocorticoids on bone density. A meta-analysis in cohorts of patients on high and low dose therapy. EULAR 2014; abstract OP0261.
