Spettabile AIFA
anche se ritengo che nell’intento di migliorare l’appropriatezza terapeutica il metodo preferibile sarebbe quello della formazione e dell’aggiornamento degli Operatori Sanitari, magari in collaborazione con le Società Scientifiche interessate, si comprende che di fronte ad un’irragionevole entità, peraltro in progressiva crescita, della spesa farmaceutica per la vitamina D, la Commissione Tecnico-Scientifica abbia ritenuto opportuno introdurre con la nuova nota 96 criteri regolatori limitativi per la prescrivibilità della vitamina D a carico del SSN.
Il contenuto della nota riconosce l’importanza della supplementazione di vitamina D in condizioni di carenza, in particolare per la salute muscolo-scheletrica, ma il testo si presta secondo me ad incerte se non equivoche interpretazioni, nonostante i successivi chiarimenti pubblicati, e lascia spazio a numerosi dubbi, i principali dei quali vado qui ad elencare:
1. Pur riconoscendo che la carenza di vitamina D può essere del tutto asintomatica (punto 3, scheda vitamina D-cittadino) se ne raccomanda il dosaggio solo nelle persone sintomatiche, notoriamente affette da grave carenza e soprattutto già affette da gravi complicanze di ipovitaminosi D come l’osteomalacia; ciò sembra contrastare con uno dei principi dell’AIFA che sempre si è preoccupata di raccomandare la prevenzione delle malattie piuttosto che il ricorso ai farmaci per il loro trattamento. Anche l’affermazione, contenuta nella guida alla misurazione dell’allegato 1 alla nota, secondo la quale la determinazione dei livelli di 25OHD non è indicata obbligatoriamente in tutte le possibili categorie a rischio si presta a dubbia interpretazione nella pratica clinica: significa che il medico può talora ignorare quelle condizioni di rischio o, come ritiene il sottoscritto, che è in tal caso superfluo e motivo di spreco il dosaggio perchè comunque raccomandata la supplementazione a scopo preventivo ?
2. La sintomatologia indicata attribuibile ad ipovitaminosi D (astenia, mialgie, dolori diffusi o localizzati, dolenzia in sedi ossee, dolore lombosacrale, pelvico o agli arti inferiori, senso di impedimento fisico, debolezza muscolare soprattutto ai quadricipiti ed ai glutei con difficoltà ad alzarsi da seduto, andatura ondeggiante, propensione alle cadute immotivate…) è largamente diffusa ed aspecifica, il più delle volte non attribuibile ad ipovitaminosi D ma ad altre molteplici condizioni, spesso ben più gravi: non si ritiene che ciò possa contribuire a disorientare i medici e ad indurli eccessivamente al ricorso a dosaggi della 25OHD inutili e costosi ? Non si ritiene inoltre che in tal modo si inducano eccessive aspettative in termini di benefici sintomatici della supplementazione con vitamina D anche in condizioni nelle quali l’eventuale associata carenza non ha comunque un ruolo patogenetico ?
3. Viene indicata la determinazione della 25OHD in persone con iperparatiroidismo secondario, inducendo un altro dosaggio, quello del paratormone (PTH), non raccomandato in prima linea dalle principali linee guida internazionali, notoriamente soggetto a grande variabilità analitica e biologica, costoso (22 euro) e fisiopatologicamente alterato in gran parte degli anziani; inoltre è noto che la maggior parte degli individui con carenza di vitamina D non ha concentrazioni di PTH oltre la norma.
4. Viene richiesta la determinazione della vitamina D nelle persone affette da osteoporosi di qualsiasi causa o osteopatie accertate candidate a terapia remineralizzante, per le quali la correzione dell’ipovitaminosi dovrebbe essere propedeutica all’inizio della terapia. E quelli che sono già in terapia ? Ma poi perché dosare il 25OHD se poi anche se superiore a 20 ng/ml è raccomandata la supplementazione in caso di patologie ossee riconosciute (come indicato nell’ algoritmo dell’allegato 1)? Mi pare che l’attuale testo della nota non afferma chiaramente quanto poi consentito dall’applicazione dell’algoritmo e cioè che in tutte le condizioni di osteoporosi o osteopatie accertate, anche in quelle candidate a terapia remineralizzante, è comunque raccomandata (come indicato dalla nota 79) e pertanto rimborsata la supplementazione con vitamina D. Inoltre nella pratica clinica comunque preliminarmente od all’inizio di una terapia remineralizzante è opportuna una supplementazione con dosi maggiori o più generose di vitamina D e pertanto la determinazione dei livelli di 25OHD nella maggior parte dei casi non risulta indispensabile nella gestione clinica del paziente.
5. Considerato che l’esposizione solare, come giustamente riconosciuto, rappresenta il meccanismo principale di produzione di vitamina D (80%), come mai tra le condizioni a rischio di ipovitaminosi D non sono indicate le più frequenti, cioè quelle legate a forzate condizioni di ridotta esposizione solare (ad esempio per motivi lavorativi, di disabilità o culturali o per condizioni che controindicano l’esposizione ad UVB) o quelle legate ad incapacità a produrre adeguate quantità di vitamina D nonostante l’esposizione solare, come ad esempio notoriamente in età avanzata ? Non mi sembra corretto limitarsi a riconoscere come condizioni di rischio una terapia di lunga durata con farmaci interferenti col metabolismo della vitamina D o malattie che possono causare malassorbimento.
6. Il dosaggio del 25OHD costa nella mia Regione 17 euro; con questa spesa, ricorrendo alle formulazioni più economiche, posso trattare con vitamina D 3 pazienti per un anno. Considerato il largo e generico invito, se non il frequente obbligo del dosaggio previsto dalla nota 96, non si rischia di spostare la spesa dalla farmaceutica alla diagnostica ?
7. Si afferma che il dosaggio superiore ai 40 ng/ml può essere associato a rischi aggiuntivi, tra cui il rischio di alcune neoplasie, sulla base di alcune segnalazioni, peraltro poste in dubbio dalla stessa fonte citata e contraddette da altri studi. Non mi risulta che le Autorità Regolatorie Europee abbiano sino ad ora segnalato alert riguardanti il rischio di patologie oncologiche. Pertanto il limite dei 40 ng/ml, peraltro facilmente superabile con le comuni posologie indicate….o a causa di una bella giornata di sole… appare attualmente un ingiustificato motivo di allarme, che peraltro esporrà il medico ed il paziente ad ulteriori ripetute ed inutili richieste di dosaggio del 25OHD per il timore di averlo superato. E’ noto che per incorrere nel rischio del più certo effetto indesiderato della supplementazione con vitamina D, l’ipercalcemia, si devono superare i 100 ng/ml e credo comunque che alla luce delle conoscenze attuali sarebbe più adeguato segnalare possibili effetti indesiderati sopra i 50 ng/ml, come affermato in diverse linee guida.
8. La soglia minima di 20 ng/ml di 25OHD è ritenuta sufficiente nella popolazione generale, ma non in alcune condizioni di particolare rischio, negli anziani, nell’iperparatiroidismo secondario o nei pazienti in terapia remineralizzante per osteoporosi, come in parte riconosciuto in termini di evidenze scientifiche al punto 5 dei chiarimenti AIFA per l’operatore sanitario. Alcune autorevoli Società Scientifiche, ignorate nel background della nota, ritengono che in tali condizioni fornisca maggiori garanzie un livello di 25OHD superiore a 30 ng/ml.
9. E’ prevista l’interruzione del trattamento a correzione avvenuta dei sintomi da carenza salvo ricomparsa degli stessi: ma se persistono, magari perché non modificabili, le condizioni che espongono al rischio di ipovitaminosi D devo attendere che il mio paziente torni ad ammalarsi per poterlo ritrattare a carico del SSN? Dove sta il riconoscimento dell’opportunità della prevenzione ed il rispetto in tal senso dell’indicazione da RCP per il colecalciferolo ?
10. Come ricordato nella nota 79, che come tutte le note AIFA è finalizzata fondamentalmente a definire i criteri di rimborsabilità dei farmaci per una migliore appropriatezza terapeutica, la prescrizione va comunque fatta nel rispetto delle indicazioni e delle avvertenze della scheda tecnica dei singoli farmaci. Questo principio non è ribadito e mi pare talora neppure rispettato dalla nota 96, che potrebbe ad esempio indurre l’uso di alcuni dei medicinali considerati anche quando controindicati o non indicati e che nell’allegato 1 fornisce indicazioni all’uso di specifici
dosaggi e non a tutti quelli autorizzati da RCP. Inoltre vi sono studi che indicano come insufficienti per alcune tipologie di pazienti i dosaggi indicati nella nota.
11. La nota (in particolare l’allegato 1) indica la necessità di una valutazione specialistica per alcune condizioni, come l’insufficienza renale (peraltro immagino sia un refuso di stampa l’unità di misura scorretta usata per la sua definizione), ma non indica se vi siano o no i criteri di rimborsabilità per la vitamina D in queste condizioni.
12. Non sarebbe stato il caso di considerare la grande differenza di prezzo delle diverse formulazioni di vitamina D visto che il SSN talora paga più per le confezioni che per il farmaco ? Il più frequente ricorso ad esempio alle gtt od alle fiale da 100000 di D3 anziché ai flaconcini da 25000 o da 50000 di D3 consentirebbe già di ridurre significativamente la spesa, fino potenzialmente ad 1/3.
13. Riguardo agli effetti extrascheletrici della vitamina D, considerati i riconosciuti effetti immunologici ed il fatto che i RCT attualmente disponibili sono stati condotti in gran parte in soggetti non carenti e quindi non sono in grado di escludere eventuali benefici in condizioni di carenza (come tra l’altro sarebbe più razionale attendersi e di fatto osservato in alcune sub-analisi), non sarebbe il caso che AIFA anziché dichiarare inefficace ed inappropriata la somministrazione di vitamina D per la prevenzione cardiovascolare, cerebrovascolare e dei tumori si limitasse prudentemente ad affermare che non esistono attualmente sicure evidenze di efficacia in questi ambiti ?
Confidando in un riscontro od in una revisione del testo della nota perché AIFA, per la quale ho avuto in passato il piacere di lavorare, si è sempre caratterizzata per garantire, oltre che l’interesse del SSN, anche le risposte alle esigenze dei medici ed innanzitutto la salute dei pazienti, si ringrazia per l’attenzione e si rimane eventualmente a disposizione.
Cordiali Saluti
Prof Maurizio Rossini
Presidente Società Italiana dell’Osteoporosi, del Metabolismo Minerale e delle Malattie dello Scheletro (SIOMMMS)
Professore Ordinario di Reumatologia, Dipartimento di Medicina, Università di Verona
PS. Dichiaro per trasparenza che ho svolto attività di consulenza per Aziende Farmaceutiche titolari di medicinali a base di vitamina D, per Commissioni Terapeutiche Regionali e per AIFA.
