Gli avanzamenti della ricerca nel campo del metabolismo minerale hanno portato ad una maggiore disponibilità di nuovi farmaci per combattere l’osteoporosi e per ridurre il rischio di frattura, tra cui farmaci anabolizzanti e farmaci anti-riassorbitivi. Sebbene ognuno di essi migliori considerevolmente la densità minerale ossea, è stata notata nei numerosi trial condotti una certa eterogeneità sull’efficacia in termini di riduzione del rischio di fratture da fragilità vertebrali, non vertebrali e femorali in donne dopo la menopausa. Per tale ragione, Händel e colleghi hanno condotto una metanalisi, proponendosi di valutare l’efficacia e la sicurezza dei vari farmaci anti-osteoporotici disponibili.
Sono stati identificati 6244 studi controllati e randomizzati, che includevano donne in postmenopausa, senza restrizione di età ed in cui il target della terapia erano sia la densità minerale ossea che la riduzione delle fratture. Gli interventi terapeutici considerati negli studi erano quelli con bisfosfonati, denosumab, modulatori selettivi del recettore degli estrogeni (SERMs, raloxifene e/o bazedoxifene) teriparatide,abaloparatide ed inibitori della sclerostina (romosuzumab), valutati sia contro placebo sia contro un altro farmaco di un’altra categoria. Dato che i dosaggi dei vari farmaci utilizzati negli studi asiatici erano differenti da quelli utilizzati nel resto del mondo, questi sono stati esclusi. Al termine del processo di selezione in accordo coi criteri PRISMA [Preferred Reporting Items for Systematic review and Meta-analysis (1)], 73 studi sono stati inclusi nell’analisi dei dati. Tutte le fratture clinicamente evidenti (escluse quelle delle dita delle mani o dei piedi) sono state considerate come obiettivo primario, mentre le fratture vertebrali, non vertebrali, d’anca, le fratture maggiori da fragilità e la sicurezza come obiettivi secondari. Tutte le classi di farmaci sono state confrontate prima contro placebo, poi contro altro farmaco.
Per ciò che concerne l’obiettivo primario, tutte le classi di farmaci ad eccezione di denosumab e SERMs hanno dimostrato un effetto protettivo nei confronti delle fratture clinicamente evidenti quando comparati con placebo. Nel confronto diretto con altre molecole, i bisfosfonati si sono dimostrati meno efficaci nella prevenzione delle fratture clinicamente evidenti rispetto a teriparatide ed abaloparatide, mentre il denosumab meno efficiente rispetto a questi ultimi e romosuzumab.
Per quanto riguarda le fratture vertebrali, tutti i farmaci sono stati efficaci nella riduzione del rischio rispetto al placebo. Nei confronti diretti, denosumab, teriparatide, abaloparatide e romosuzumab invece sono risultati più efficaci dei bisfosfonati.
Per le fratture d’anca, tutti i farmaci ad eccezione dei SERMs hanno mostrato un effetto protettivo comparati con placebo. Nel confronto tra molecole, romosuzumab è risultato più efficace rispetto a SERMs e i bisfosfonati orali.
Per le fratture maggiori da fragilità, tutti i farmaci ad eccezione di denosumab e SERMs hanno dimostrato di ridurne significativamente il rischio. Nessuna differenza è stata trovata nel confronto attivo tra le varie classi di farmaci.
Riguardo alla sicurezza, nessun farmaco comparato con placebo o con altri farmaci ha aumentato la mortalità per qualunque causa, o il rischio di eventi avversi, inclusi quelli cardiovascolari.
In conclusione, tutti i farmaci anti-osteoporotici disponibili si sono dimostrati efficaci nel ridurre il rischio di frattura nelle donne in postmenopausa con osteoporosi. Nei confronti diretti i farmaci anabolici si sono dimostrati più efficaci rispetto ai bisfosfonati nella prevenzione delle fratture vertebrali e delle fratture cliniche.
Commento all’articolo di Händel MN, Cardoso I, von Bülow C, et al. Fracture risk reduction and safety by osteoporosis treatment compared with placebo or active comparator in postmenopausal women: systematic review, network meta-analysis, and meta-regression analysis of randomised clinical trials. BMJ. 2023;381:e068033. Published 2023 May 2. doi:10.1136/bmj-2021-068033
Bibliografia
1. Page MJ, Moher D, Bossuyt PM, et al. PRISMA 2020 explanation and elaboration: updated guidance and exemplars for reporting systematic reviews. BMJ. 2021;372:n160. Published 2021 Mar 29. doi:10.1136/bmj.n160
